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【国試の過去問に挑戦!】第112回医師国家試験問題に挑戦その4(薬物中毒)

日常的に臨床の現場で遭遇するような救急患者です。

救急医の思考を試されているような問題ですね。


次の文を読み、69〜71の問いに答えよ。

【問題】
中年の女性。意識障害のため救急車で搬入された。

現病歴:ホテルの部屋で倒れているのを従業員が発見し、呼びかけに反応が乏しいため救急車を要請した。救急隊到着時にはけいれんしていたが、搬送開始直後に治まった。
既往歴:不明
生活歴:不明
家族歴:不明

現 症:意識レベルはJCS II-20。身長160cm、体重50kg。体温38.6℃。心拍数106/分、整。血圧94/50mmHg。呼吸数24/分。SpO2 100%(マスク5L/分酸素投与下)。

皮虜はやや乾燥。瞳孔径は両側6.5mmで、対光反射は両側やや緩慢。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音は減弱している。四肢に麻痺はなく、腱反射は正常。

検査所見:尿所見:蛋白(―)、糖(―)、ケトン体(―)、潜血(―)、沈渣に白血球を認めない。

血液所見:赤血球450万、Hb 13.9g/dL、Ht 42%、白血球11,200、血小板16万、PT-INR 1.2(基準0.9〜1.1)。血液生化学所見:総蛋白7.0 g/dL、アルブミン3.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 46U/L、ALT 32U/L、CK 1,500U/L(基準30〜140)、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、血糖98mg/dL、Na 141mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 102mEq/L。動脈血ガス分析(マスク5L/分酸素投与下):pH 7.35、PaCO2 28Torr、PaO2 100Torr、HCO3- 15mEq/L。

心電図は洞調律で不整はないが、QRS幅が広がりQT間隔の延長を認める。ST-T変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比と肺野とに異常を認めない。頭部CTに異常を認めない。

ホテルの部屋のごみ箱に錠剤の空包が多数捨ててあったとの情報が得られた。


【設問1】最も可能性が高い薬物はどれか。

a 麻薬

b コリン作動薬

c 三環系抗うつ薬

d 交感神経作動薬

e ベンゾジアゼピン系睡眠薬


【解答】 c 正答率:53.0%


JCS II-20→ 意識障害の鑑別

ホテルの部屋のごみ箱に錠剤の空包が多数捨ててあった→ 薬物大量服用

血ガスは代謝性アシドーシスの呼吸性代償

瞳孔径は両側6.5mm→ これは!!!

QRS幅が広がりQT間隔の延長→ むむ、QT延長する薬剤か



ということですが、、、心停止でもないのに瞳孔散大、と言ったら!

抗コリン作動薬または交感神経刺激薬、、、交感神経刺激薬では血圧上昇や頻脈に加えて、発汗、血糖値上昇などが特徴

それほど頻脈はひどくなく、血圧は正常か低め、血糖値上昇なし、むしろ低め。

ポイントは「皮膚はやや乾燥」でしょうか。高体温はcでもdでもありですね。

トキシドロームのまとめはこちら↓
http://eccmyamagata.blog.fc2.com/blog-entry-86.html



【設問2】中毒物質の迅速簡易定性に用いられる検体はどれか。

a 尿

b 便

c 胃液

d 血液

e 脳脊髄液


【解答】 a  正答率:75.1%


これも救急やってれば常識です。

トライエージです。以下の当ブログの解説ページへどうぞ。

こちらを参照↓
薬毒物迅速検査法(トライエージ®)というのがあります。
http://eccmyamagata.blog.fc2.com/blog-entry-60.html



【設問3】今後起こりうる合併症に対し最も重要なモニタリングはどれか。

a 心電図

b 持続脳波

c 中心静脈圧

d 観血的動脈圧

e SpO2


【解答】 a 正答率:88.5%


設問の心電図のところに、心室性期外収縮(PVC)のことは書いてないです。

しかし、QRS幅が広がり、QT間隔の延長、これは見逃せない所見です。

QT延長が治るまではTdPへの進展に十分に注意しましょう!

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